DADOS DO SEGURADO

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Nome

Email

Telefone

CPF/CNPJ

Data de nascimento ( formato DD/MM/AAAA )

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DADOS DO VEÍCULO

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Marca

Modelo (completo, como consta no doc. do carro):

Placa

Chassi

Ano de Fabricação ( formato AAAA )

Zero KM?

Selecione os opcionais do carro

Combustível? --- Gasolina Álcool Gás Gasolina/Álcool Gasolina, Alcool, Gás Diesel

Em caso de renovação!

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Data de vencimento do seguro

Seguro atual

Bônus Atual Nenhum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Utilizou seu seguro este ano?

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PERFIL DO PRINCIPAL CONDUTOR

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(o principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo)

Relação do principal condutor com o segurado:

Caso não seja o próprio, favor informar:

Nome

CPF

Data de Nascimento

Profissão

CNH

Estado Civil --- Solteiro Casado ou união estável Separado/Divorciado Viúvo

Principal Condutor redide em --- Apartamento Apartamento em Condomínio Casa Casa em Condomínio

Reside com pessoas entre 18 e 25 anos? --- Sim, do sexo masculino que dirige(m) o veículo Sim, do sexo masculino mas não dirige(m) o veículo Sim, do sexo feminino que dirige(m) o veículo Sim, do sexo feminino mas não dirige(m) o veículo Sim, de ambos os sexos que dirige(m) o veículo Sim, de ambos os sexos mas não dirige(m) o veículo

Quantidade de veículos na residência?

Quilometragem média mensal

Possui garagem/estacionamento fechado para o veículo?

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Na residência? --- Sim, com portão automático Sim, com portão manual Não

No Trabalho? --- Sim Não O veículo não é utilizado para transporte ao colégio/faculdade/pós

No colégio/faculdade/pós? --- SimNão O veículo não é utilizado para transporte ao colégio/faculdade/pós

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